Chirurgo responsabile anche della gestione post-operatoria

La posizione di garanzia nei confronti di un paziente sottoposto a un intervento chirurgico impone a ciascun sanitario dell’équipe, in primis il “capo”, di agire nel rispetto delle regole di prudenza e diligenza e ciò vale non solo nel corso dell’operazione ma anche per il decorso post-operatorio. La Corte di Cassazione, con la sentenza n. 32871/20 depositata il 24 novembre 2020, ha riaffermato un principio fondamentale a tutela di quanti afferiscono alle strutture sanitarie per essere operate.

 

Medico condannato per omicidio colposo per la morte di un paziente

La vicenda di cui si è occupata la Suprema Corte è tragica. Un medico era stato condannato nel 2017 dal Tribunale di Castrovillari alla pena di un anno di reclusione per omicidio colposo, reato a cui era stato chiamato a rispondere perché, quale chirurgo – primo operatore e coordinatore -, in cooperazione colposa con altri medici in servizio presso il locale presidio ospedaliero, tutti componenti dell’equipe chirurgica responsabile dell’intervento a cui fu sottoposto un paziente, “con condotte commissive ed omissive indipendenti, tutte connotate dai profili di imprudenza, negligenza ed imperizia”, ne aveva causato la morte.

L’uomo, affetto da un’occlusione colica, causata dalla presenza di una neoplasia stenostante, localizzata a livello del colon sinistro, nel gennaio del 2012 era stato sottoposto ad un intervento chirurgico di routine, programmabile e, dunque, non urgente. Ma nel corso dell’operazione i chirurghi, con ogni probabilità all’atto dell’incisione della parete addominale, gli avevano provocato una lesione iatrogena della vescica, con spandimento di urina in peritoneo, ed omettendo di verificare il buon esito dell’operazione, nonché di monitorare le condizioni cliniche del paziente – come previsto dalle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica – , avevano così determinato uno shock settico risultato fatale.

 

Il ricorso per cassazione: l’imputato, tra l’altro, asserisce di aver rispettato le linee guida

Nel 2019 la Corte d’appello, presso la quale l’imputato aveva appellato la sentenza, aveva confermato in toto la decisione di prima grado, di qui il suo ricorso anche per cassazione. Il medico, in particolare, ha obiettato che la lesione, come affermato anche da alcuni testi, poteva essere ricondotta a manovre di cateterizzazione successive all’intervento, e quindi sarebbe mancata la prova, al di là di ogni ragionevole dubbio, della sussistenza del nesso causale tra la condotta commissiva ed omissiva a lui attribuita e il decesso.

Inoltre, il sanitario ha addotto a propria difesa la Legge n. 24/2017 la quale, ha lamentato, “àncora la condotta penalmente rilevante ai soli casi in cui risultano disattese le raccomandazioni previste dalle linee guida, tanto da escluderla finanche nei casi in cui l’evento si sia verificato a causa di imperizia purché il medico abbia, comunque, attuato adeguatamente le dette linee guida e le buone pratiche clinico-assistenziali con riferimento alla specificità del caso concreto”.

La sentenza sarebbe stata pertanto carente di motivazione in ordine all’esclusione di tale scriminante, laddove entrambi i periti non avevano rilevato il mancato rispetto delle linee guida e delle buone pratiche clinico-assistenziali, limitando le proprie osservazioni al contenuto di non meglio precisati “testi di chirurgia”.

 

La Suprema Corte rigetta le doglianze

Ma per la Suprema Corte il ricorso è inammissibile. Nel merito, secondo gli Ermellini risulta pienamente soddisfatto nella sentenza impugnata l’obbligo motivazionaleesposto in un percorso argomentativo ancorato agli elementi probatori acquisiti e non manifestamente illogico”.

La Cassazione, infatti, sottolinea come, pur non essendo stata eseguita l’autopsia, lo shock settico fosse stato chiaramente ricondotto dai consulenti tecnici nominati della Procura a una lesione iatrogena della vescica determinata nel corso dell’intervento chirurgico, con spandimento delle urine nel peritoneo e conseguente setticemia, sulla base della Tac e delle ecografie eseguite. “La colpa a carico dell’imputato veniva, quindi, individuata – ricapitola la Suprema Corte – nell’imperita esecuzione dell’intervento chirurgico, atteso che la lesione della vescica, con conseguente spandimento uroperitoneale, era stata determinata all’atto dell’incisione della parete addominale, e nel non avere adeguatamente verificato il decorso post-operatorio del paziente, così da non avvedersi dei segnali  di allarme ed in particolare l’anuria“.

Nessun dubbio sulla lacerazione della vescica quale causa della setticemia

I periti avevano affermato che sarebbe stata prudente un’esplorazione del campo prima di richiudere, dato che la lacerazione della vescica era evenienza tutt’altro che infrequente in interventi chirurgici dello stesso tipo, e anche nella fase post operatoria i Ctu avevano rilevato la presenza nel paziente di valori di funzionalità renali alterati, in particolare la creatinina e l’azotemia, “che certamente facevano propendere per un problema renale unitamente alla oliguria marcata registrata in cartella clinica nonostante la somministrazione di diuretici”.

Di più, consulenti tecnici avevano anche ritenuto che l’immediata riparazione della lesione vescicale avrebbe impedito che l’urina passasse nel peritoneo e sarebbe stata “salvifica”.

Correttamente, quindi, proseguono i giudici del Palazzaccio, “la Corte territoriale ha affermato come non sussistano ragionevoli dubbi sulla causa della morte del paziente, pur in assenza di indagine autoptica, apparendo di assoluta concludenza gli esiti della Tac e dell’ecografia eseguite il giorno stesso del decesso del paziente”.

 

Mancata l’osservazione di conoscenze tecniche ancora più basilari delle linee guida

La Cassazione entra poi anche nella dibattuta questione delle linee guida. “Sulla scorta del compendio probatorio si è, ineccepibilmente, ritenuto che il danno iatrogeno alla vescica non era stato diagnosticato nel corso dell’intervento né nel post-operatorio, pur rispondendo alla pratica chirurgica descritta nei testi di chirurgia a monte delle previsioni più sofisticate delle linee guida”.

Gli Ermellini rammentano altresì come, “con motivazioni altrettanto logiche”, già il giudice di primo grado avesse escluso, in tema di valutazione della colpa del sanitario, la possibile applicazione della legge 24/2017 introduttiva della fattispecie di cui all’art. 590-sexies: “il collegio del merito, poi, – prosegue la Suprema Corte -, ha precisato che in ordine alla mancata previsione nelle linee guida delle corrette condotte chirurgiche, la cui violazione è contestata all’imputato sotto il profilo della colpa, tale argomento non possiede evidentemente alcun valore scriminante, poiché le regole di diligenza e prudenza in interventi del genere sono descritte a monte nella manualistica chirurgica per cui si tratta di prescrizioni operative che dovevano essere ben più presenti all’operato del chirurgo rispetto a quelle più sofisticate delle linee guida”.

In altri termini, nella specie, era pienamente esigibile il comportamento alternativo corretto trattandosi di conoscenze tecniche ancora e ben più basilari rispetto alle cosiddette linee guida, che il medico chirurgo capo equipe non poteva ignorare.

 

Il medico deve monitorare il suo paziente anche nella fase post-operatoria

Ancora, la Cassazione confuta anche l’ipotesi sostenuta dal ricorrente secondo cui la lesione della vescica poteva essere riconducibile a manovre di cateterízzazione successive all’intervento chirurgico o che vi fosse una condizione di insufficienza renale antecedente l’operazione, evenienza “neppure presa in considerazione dai periti”.

Quanto, infine, alla condotta post-operatoria, ed è l’espetto che forse più interessa della sentenza, la Cassazione ribadisce che “il fatto che l’anestesista non avesse segnalato in corso di intervento l’anuria del paziente non si correla alle regole di prudenza e diligenza che comunque prescrivevano l’accurata indagine del campo operatorio prima della chiusura e comunque non escludono la negligenza dell’imputato nel post-operatorio attesa l’evidente sintomatologia”.

“Il capo dell’equipe medica – conclude la Suprema Corte ribadendo un principio fondamentale della materia – è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente che non è limitata all’ambito strettamente chirurgico, ma si estende anche al successivo decorso post-operatorio”.

Perciò il ricorso è stato respinto e la condanna del sanitario confermata.

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