Le infezioni correlate all’assistenza sanitaria

Le Infezioni nosocomiali od “Ospedaliere”, IO – dette anche ICA, Infezioni Correlate all’Assistenza sanitaria – rappresentano uno dei principali problemi di salute pubblica e sono determinate da condizioni differenti sotto il profilo microbiologico, fisiopatologico ed epidemiologico.

Causate dalla presenza di microrganismi patogeni opportunisti in ambiente ospedaliero, esse, nell’acronimo inglese HCAI, Health Care Acquired Infections, sono per definizione quelle infezioni non presenti (non manifeste clinicamente né in incubazione) all’ingresso del paziente nell’ambiente di ricovero o assistenza, e che insorgono durante la degenza o, più si rado, dopo le dimissioni.

 

Le infezioni correlate all’assistenza sanitaria

Secondo i CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di Atlanta, sono da considerare ICA quelle i cui sintomi sono insorti dal terzo giorno di ricovero in poi, dovendo reputare “esterne” quelle presenti fin dall’ingresso in ospedale, insorte cioè da due giorni prima e fino ai primi due giorni di ricovero. Tali infezioni interessano dunque i pazienti ospedalizzati, ma possono anche essere acquisite dal personale sanitario.

L’evoluzione dei sistemi sanitari, però, ha reso col tempo inadeguata tale definizione: l’ospedale, struttura sempre più ad alta concentrazione tecnologica, destinata ad affrontare problemi acuti in tempi ristretti, ha delegato molte prestazioni, anche ad alta intensività, a strutture ambulatoriali o in regime di day-hospital, per lungo-degenza, Rsa o a servizi di assistenza domiciliare, nei quali l’incidenza delle infezioni costituisce un problema comparabile a quello negli ospedali.

Le IO vengono così più correttamente definite infezioni correlate alle Pratiche Assistenziali ICPA (Healthcare Related Infections- HRI), definizione che comprende tutte quelle contratte a causa di pratiche assistenziali. Aspetto particolare nella definizione della IO è dato dalla Colonizzazione. Mentre nell’infezione i microrganismi sono presenti nei tessuti dell’ospite, con comparsa di segni clinici e/o di risposta immune, nella colonizzazione lo sono sulla cute e nelle mucose del paziente, senza che vi sia replicazione nei tessuti e traccia di segni clinici.

Le IO provocano 110mila decessi l’anno in Europa, oltre seimila in Italia

Studi recenti evidenziano che in Europa le IO provocano ogni anno 37mila decessi attribuibili direttamente e 110mila morti per le quali l’infezione rappresenterebbe una concausa: in Italia, ogni 100 pazienti ricoverati, 6,3 ne contraggono una in ospedale. Dunque, su un totale di oltre 10 milioni di ricoveri annuali si verificano oltre 600mila IO. Almeno l’1% di questi pazienti andrà incontro al decesso per cause direttamente riconducibili a essa: almeno 6mila pazienti muoiono in un anno in conseguenza di una IO.

IO o ICA hanno dunque un elevato impatto sui costi sanitari e sono indicatori di qualità del servizio ai ricoverati. Negli ultimi vent’anni il fenomeno si è incrementato per l’aumento della suscettibilità dei pazienti che richiedono un intervento sanitario, per la resistenza all’antibiotico-terapia e l’esposizione al rischio a seguito di manovre invasive.

 

Le parti del corpo maggiormente colpite e i veicoli di trasmissione

Le IO interessano quattro principali localizzazioni che comprendono l’80% di tutte quelle osservate: tratto urinario, le più frequenti (il 30-35% di tutte le ICA); sito chirurgico; apparato respiratorio; infezioni sistemiche (sepsi, batteriemie). Negli ultimi anni queste ultime stanno diventando sempre più frequenti a causa di un aumento dei fattori responsabili, quali le condizioni di rischio intrinseco del paziente, uso di antibiotici e ricorso al cateterismo intravascolare.

I più frequenti veicoli di trasmissione sono: le mani degli operatori; i cd. oggetti critici, per i quali è previsto un contatto con tessuti e distretti sterili del corpo o superfici mucose lesionate (aghi, lame di bisturi, ablatori, frese); gli oggetti semicritici, che vengono in contatto con mucose integre (endoscopi, broncoscopi, manipoli, portaimpronte odontoiatrici); gli oggetti non critici, che entrano in contatto solo con la cute indenne (fonendoscopio, sfigmomanometro, barella, padella, poltrona del riunito odontoiatrico); gli oggetti a rischio trascurabile, per cui non è previsto un contatto con i degenti e/o gli operatori (pareti, pavimenti, superfici); i sistemi di ventilazione-aerazione; la rete idrica e i flussi d’acqua.

Il problema della colonizzazione da parte di batteri MDR diventa serio quando, dalla semplice contaminazione asintomatica, si passa alla severa manifestazione settica in pazienti già gravi, ricoverati nei reparti di area critica. Le colonizzazioni di pazienti stabili dimessi a domicilio o trasferiti in reparti di lungodegenza a bassa intensità di cura rappresentano eventi di bassa criticità e l’unico obiettivo è limitare la contaminazione ad altri pazienti usando dispositivi di protezione individuale (guanti, camici monouso, lavaggio accurato delle mani).

 

I fattori che sviluppano le infezioni

Dal report “Prevention of hospital-acquired infections – 12/2002” si evince quali sono i fattori che influenzano lo sviluppo di IO. Uno è l’agente microbico, che può essere di natura batterica, virale, fungina e parassitaria. Il paziente è esposto a numerosi agenti che di per sé non sarebbero in grado di produrre la manifestazione clinica patologica. La probabilità di sviluppare un’infezione dipende dalle caratteristiche intrinseche dell’agente infettante, dall’antibiotico-resistenza, dalla virulenza e dall’inoculazione di materiale infetto.

Le infezioni possono essere causate da microrganismi acquisiti da altre persone ospedalizzate (cross-infection), dalla flora batterica del paziente (infezione endogena primaria), dalla traslocazione batterica (infezione endogena secondaria) e dal contatto con oggetti inanimati e sostanze recentemente contaminate (infezione esogena o ambientale).

Fino ad alcuni anni fa la maggior parte delle IO era sostenuta da batteri gram-negativi; negli ultimi anni è aumentata la frequenza di gram-positivi (in primis stafilococco aureo, stafilococchi coagulasi-negativi ed enterococchi) e di infezioni sostenute da funghi.

Altro fattore è la suscettibilità del paziente che dipende da età, immunocompetenza, patologie concomitanti e interventi diagnostico-terapeutici. Vi sono poi i fattori ambientali – una struttura per non aumentare il rischio deve possedere determinati requisiti strutturali e igienici – e la resistenza batterica. Negli anni ‘50 l’illusione che gli antibiotici potessero sconfiggere ogni microrganismo e infezione svanì in fretta con lo sviluppo di pandemie causate da ceppi di Stafilococchi meticillino-resistenti che trovarono fertile terreno di diffusione specie negli ospedali.

Nel corso degli anni l’uso smodato di antibiotici ha determinato il continuo emergere di batteri multi-resistenti: pneumococchi, stafilococchi, enterococchi e il Mycobacterium tuberculosis oggi possono resistere a tutti gli antibiotici prima efficaci. Ne consegue, fra le altre, una criticità crescente soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, che non possono acquistare antibiotici di seconda generazione per l’eccessivo costo.

Quanto ai patogeni nosocomiali multi-resistenti più diffusi, gli Enterobatteri sono tra quelli che determinano un maggior impatto sulla gestione dei pazienti. Possono colonizzare diversi distretti dell’organismo senza dare malattia, causando però una varietà di infezioni: delle ferite, dell’apparato urinario, polmoniti, sepsi generalizzate. Tra i meccanismi di resistenza sviluppati da questi batteri, il più importante è la produzione di ß-lattamasi, enzimi che inattivano gli antibiotici ß-lattamici (penicilline, cefalosporine).

Dalla fine degli anni ’90 negli USA sono emersi Enterobatteri produttori di ß-lattamasi definite carbapenemasi, in grado di inattivare anche i carbapenemi: la più diffusa è la KPC, Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasi. I ceppi produttori di KPC sono spesso panresistenti (o quasi) in quanto a quella ai carbapenemi si associano resistenze multiple ad altre classi di antibiotici. Gli enterobatteri produttori di carbapenemasi rappresentavano fino a pochi anni fa un fenomeno raro in Europa, ma dal 2009 si sono diffusi velocemente e, dai dati dell’Eropean Center for Disease Control, nel 2010 l’Italia è, dopo la Grecia, il Paese europeo più colpito.

 

Gli errori medici, tra scarsa prevenzione e scadente qualità delle procedure

Il problema delle infezioni correlate alla assistenza ospedaliera è poi sovente complicato da: errori nella scelta della profilassi antibiotica, determinati anche da scelte di risparmio economico delle Asl; tardiva diagnosi spesso conseguente a disfunzioni e/o carenze organizzative delle strutture; inadeguato trattamento dell’IO, che produce lo sviluppo di resistenze agli antibiotici, i quali divengono inidonei ad arrestare l’evoluzione sistemica dell’infezione.

Le infezioni nosocomiali sono dunque una difficile sfida per le organizzazioni sanitarie. Gli studi indicano che si potrebbe prevenirle fino al 30-50% a seconda delle casistiche – con conseguente abbassamento di costi e miglioramento del servizio sanitario – con una più corretta adesione alle linee guida di prevenzione (specie per quelle del sito chirurgico). Le molteplici variabili non consentono un abbattimento totale del rischio, nonostante tutte le contromisure, ma indicano anche che le IO rappresentano un fenomeno prevedibile oltre che in almeno un terzo dei casi realisticamente evitabile.

E’ evidente come si renda necessaria la massima attenzione preventiva di ogni struttura sanitaria, mediante adozione di idonee misure per garantire la sterilità di ambienti, personale e attrezzature, che vanno sottoposti a costante monitoraggio. Le più recenti revisioni critiche delle misure preventive delle ICA evidenziano il ruolo centrale della sterilità degli operatori e delle strumentazioni durante l’assistenza al malato: bisogna cominciare a pensare alle infezioni non solo come evento legato all’ospedalizzazione, ma soprattutto come effetto diretto di una non corretta o scadente qualità nelle procedure medico-sanitarie. In questo senso l’infezione non è legata al luogo ma alla procedura.

 

Le responsabilità e l’aspetto giuridico: una sentenza esemplificativa

Traducendo in linguaggio medico legale, circa l’evitabilità delle IO, il criterio guida deve essere dato dalle regole giuridiche in materia di responsabilità medico-sanitaria (della struttura), che ha natura contrattuale, impianto normativo confermato dalla L. 24 dell’8/03/2017 Gelli-Bianco.

Significativa la sentenza del Tribunale Civile di Bologna, III Sezione, 21/09/2017, che ben riassume lo stato dell’arte sulla responsabilità civile da IO: “in materia di responsabilità contrattuale, mentre al paziente si impone solo la prova del peggioramento del suo stato di salute (pacifico nel caso di omissis) e del nesso di derivazione causale dal trattamento sanitario, al debitore della prestazione incombe la prova contraria di averla svolta osservando scrupolosamente le leges artis in materia e adottando ogni precauzione atta ad evitare le possibili complicanze, com’è l’infezione nosocomiale. Nel caso frequentemente esaminato dalla giurisprudenza di infezione contratta in fase peri-operatoria, ai fini di ogni valutazione sul nesso causale, si ritiene che la struttura possa liberarsi da responsabilità dimostrando non solo di aver adottato adeguata terapia antibiotica (nel caso di specie pacificamente apprestata), ma altresì provando di aver adottato tutte le cautele, ispirate dalle regole di profilassi e igiene, atte ad impedire il proliferare, negli ambienti frequentati dai pazienti (sala operatoria, bagni, stanze di degenza) di batteri patogeni”.

Per i giudici, nel caso di specie “parte convenuta non ha assolto tale secondo profilo dell’onere probatorio, limitandosi a contestare la configurabilità del nesso causale, rilevando che da un lato non vi è prova della derivazione nosocomiale della patologia infettiva protratta, posto che il batterio che l’ha sostenuta (enterobacter cloacae) non è fra quelli che usualmente sostengono tale tipologia di infezione (assunto smentito con riferimento a letteratura medica dal CTU), e che, in ogni caso, il rischio d’infezione chirurgica in relazione al tipo di operazione affrontata da (omissis) è talmente basso, da potersi sostenere che rappresentava una complicanza imprevedibile Si ritiene invece che, alla stregua dei principi consolidati in materia, come recepiti nella giurisprudenza di questo Tribunale in riferimento alla responsabilità contrattuale della struttura ospedaliera, essa non possa andare esente da responsabilità”.

Il tribunale rammenta“i criteri medico legali di giudizio elaborati dalla dottrina più pregiata, sì da appurare la sussistenza o meno del nesso di causa giuridico, alla stregua della regola probatoria del “più probabile che non”, citando sentenze della Cassazione in cui si è argomentato come, “in presenza di complicanze degli interventi chirurgici, le stesse possono non considerarsi causalmente collegate agli stessi solo qualora insorgano quali evoluzioni nefaste imprevedibili o, in alternativa, non evitabili (Cass. n. 13328 del 30/07/2015)”. I giudici, in conclusione, ritengono accertata, sulla scorta delle osservazioni peritali,che vanno accolte anche sotto il profilo del nesso causale”, la responsabilità civile della convenuta, condannandola al risarcimento dovuto.

 

Non bastano le terapie: fondamentale l’attuazione di tutti i protocolli di prevenzione

Risulta chiaro come la valutazione sulla responsabilità della struttura andrà effettuata in ordine non solo all’adeguatezza delle profilassi/terapie effettuate, ma anche – e forse prima – alla corretta attuazione di tutti protocolli idonei a prevenire il proliferare di batteri patogeni ed il contagio in conseguenza degli atti medico-assistenziali cui il paziente è sottoposto.

Le procedure risarcitorie dei pregiudizi derivanti da IO sono complesse e necessitano di elevata specializzazione dei professionisti coinvolti. Ben sapendo che il rischio infettivo è ineliminabile rispetto all’attività sanitaria, talora accade che le compagnie assicurative definiscano transattivamente le controversie per evitare che la creazione di precedenti giudiziali costituisca un incentivo alle richieste danni. Ad ogni modo, là dove la IO si è realizzata come conseguenza degli atti medico-assistenziali, è molto probabile che almeno in un terzo dei casi essa vada ricondotta a inadeguatezza dell’attività assistenziale prestata al paziente.

 

Molto spesso l’ente ospedaliero è responsabile nella genesi dell’infezione

Concludendo, è ragionevole ritenere sia sussistente la responsabilità dell’ente ospedaliero nella genesi dell’infezione correlata all’assistenza, salvo che lo stesso non riesca a dimostrare che la propria struttura e il proprio personale agirono nel rispetto di diligenza e prudenza qualificata e proporzionata alla natura della prestazione, e che venne fatto il possibile per evitare il contagio, in base alle indicazioni condivise e attese dalla letteratura scientifica e alle norme vigenti.

Oltre a ciò, la struttura ha l’onere di documentare di aver posto in essere e rispettato le misure più efficaci quanto a: attuazione di protocolli relativi a disinfezione, disinfestazione, sterilizzazione di ambienti e materiali; modalità di lavaggio delle mani del personale; uso di dispositivi di protezione individuale; modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria; sistema di smaltimento dei rifiuti solidi; qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento; modalità di preparazione, conservazione e uso dei disinfettanti; organizzazione del servizio mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande; smaltimento dei liquami e pulizia di padelle e simili; istituzione di un sistema di sorveglianza e notifica; istituzione del Comitato Infezioni Ospedaliere ed alla relativa attività; criteri costruttivi strutturali atti a evitare le infezioni; controllo e limitazione dell’accesso dei visitatori; controllo dello stato di salute di dipendenti e operatori; adeguatezza del rapporto tra degenti e personale sanitario; pianificazione e attuazione di continui controlli su queste attività.

Dott. Pierfrancesco Monaco

Medico legale

Condividi sui Social

Potrebbero interessarti anche...

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *