Nei procedimenti per responsabilità medica non si può prescindere dal giudizio “controfattuale”

In tema di responsabilità omissiva del medico, la valutazione del giudicante non può prescindere dal giudizio controfattuale, ossia l’operazione intellettuale mediante la quale, pensando assente una determinata condizione, ci si chiede se si sarebbe verificata la medesima conseguenza.

Dunque, per determinare la sussistenza del nesso di causalità, è indispensabile accertare anche il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia del paziente, al fine di verificare se, ipotizzando come realizzatasi la condotta dovuta dal sanitario, l’evento lesivo sarebbe stato evitato o differito.

Due medici condannati per omicidio colposo

A chiarire nei dettagli questo principio la Corte di Cassazione, IV sezione penale, nella sentenza n. 24922/19 depositata il 5 giugno 2019. Con sentenza del 5 dicembre 2017, la Corte d’Appello di Roma aveva confermato la sentenza del Tribunale capitolino che aveva dichiarato due medici responsabili del reato di omicidio colposo di una paziente, deceduta il primo gennaio 2012.

Ai due imputati, in sintesi, si contestava di non aver diagnosticato tempestivamente la peritonite purulenta instauratasi a seguito dell’intervento chirurgico eseguito da uno dei due sanitari per l’asportazione di due miomi uterini, nonostante il peggioramento delle condizioni cliniche della donna, che non rispondeva alle terapie in corso, omettendo di disporre accertamenti strumentali che avrebbero consentito di effettuare una corretta diagnosi e di approntare la terapia idonea a evitare il progredire della peritonite e il susseguente shock settico che aveva portato al decesso.

Richiamando le conclusioni dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero, la sentenza di appello aveva rilevato che una corretta diagnosi durante le visite avrebbe permesso di salvare la vita alla paziente in termini di elevata probabilità ed in particolare in termini percentuali maggiori del 59%.

 

Ricorso in Cassazione per vizio di nesso causale e travisamento della prova

I medici hanno proposto ricorso per Cassazione lamentando, tra le altre cose, violazione di legge e vizio di motivazione in punto di responsabilità e di nesso causale, nonché travisamento della prova, ed evidenziando, tra le varie cose, il decorso difficilmente prevedibile della malattia e l’assenza dei sintomi tipici della peritonite durante il periodo a cui si riferivano le visite in questione.

Ma, soprattutto, i legali dei due sanitari hanno contestato l’affermazione del Ctu, secondo cui il ricorso a terapie adeguate, alcuni giorni prima, avrebbe reso la probabilità di guarigione elevata in misura superiore al 59%: asserzione che, a loro dire, oltre a essere priva di verificabilità scientifica, sarebbe risultata di per sé stessa carente, difettando di spiegazione scientifica.

E inoltre la sentenza, secondo loro, avrebbe dovuto spiegare perché quel 59% di probabilità fosse senz’altro un tasso sufficiente ad escludere il dubbio ragionevole che la morte sarebbe intervenuta ugualmente, visto che almeno il 41% delle probabilità erano già sfavorevoli già alcuni giorni prima dell’ultima visita contestata.

 

La Cassazione accoglie le doglianze

Secondo la Cassazione il ricorso è fondato per quel che riguarda il messo di causalità.

Per ciò che qui preme, la Suprema Corte definisce la motivazione della sentenza appellata carente ed illogica, oltre che non corretta in diritto, laddove si limita ad indicare una percentuale di sopravvivenza della paziente pari al 59%, “fra l’altro riferita dai consulenti tecnici del PM alla data del 3 dicembre, mentre gli imputati visitarono la paziente nei giorni 5, 7, 8 e 10 dicembre, quando pertanto le percentuali di sopravvivenza erano ulteriormente scemate rispetto al dato statistico indicato”.

Questo dato, di per sé, “è chiaramente insufficiente per affermare con certezza la sussistenza del nesso causale fra il comportamento colposo per omissione addebitato ai prevenuti e l’evento morte della paziente” convengono (con gli imputati) gli Ermellini, che a questo punto chiariscono il concetto del giudizio controfattuale.

 

Il giudizio controfattuale

“In punto di nesso di causalità – recita la sentenza -, è noto l’approdo della giurisprudenza assolutamente dominante, secondo cui è “causa” di un evento quell’antecedente senza il quale l’evento stesso non si sarebbe verificato: un comportamento umano è dunque causa di un evento solo se, senza di esso, l’evento non si sarebbe verificato (formula positiva); non lo è se, anche in mancanza di tale comportamento, l’evento si sarebbe verificato egualmente (formula negativa).

Da questo concetto nasce la nozione di giudizio controfattuale (“contro i fatti”), che è l’operazione intellettuale mediante la quale, pensando assente una determinata condizione (la condotta antigiuridica tenuta dell’imputato), ci si chiede se, nella situazione così mutata, si sarebbe verificata, oppure no, la medesima conseguenza: se dovesse giungersi a conclusioni positive, risulterebbe, infatti, evidente che la condotta dell’imputato non costituisce causa dell’evento”.

Dunque, il giudizio controfattuale costituisce il fondamento della teoria della causalità accolta dal codice penale e cioè della teoria condizionalistica.

Naturalmente, imponendo di accertare se la condotta doverosa omessa, qualora eseguita, avrebbe potuto evitare l’evento, esso richiede preliminarmente l’accertamento di ciò che è effettivamente accaduto, e cioè la formulazione del cosiddetto giudizio esplicativo. Per effettuare il giudizio controfattuale, è quindi necessario, ricordano i giudici del Palazzaccio, “ricostruire, con precisione, la sequenza fattuale che ha condotto all’evento, chiedendosi poi se, ipotizzando come realizzata la condotta dovuta dall’agente, l’evento lesivo sarebbe stato o meno evitato o posticipato.

In tema di responsabilità medica, è dunque indispensabile accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia, in quanto solo in tal modo è possibile verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l’evento lesivo sarebbe stato evitato o differito”.

La Cassazione ricorda poi che le Sezioni Unite, per quanto attiene alla responsabilità professionale del medico, relativamente al profilo eziologico, hanno enunciato i seguenti principi di diritto: “il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica – universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa, l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva”.

Non è però consentito, puntualizza la Suprema Corte, dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale: il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, “cosicché, all’esito del ragionamento probatorio, che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori eziologici alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con “alto grado di credibilità razionale”.

 

Il ragionevole dubbio è “pro reo”

L’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, “comportano la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio” proseguono gli Ermellini.

Ciò implica che, nelle ipotesi di omicidio o lesioni colpose in campo medico, “il ragionamento controfattuale deve essere svolto dal giudice in riferimento alla specifica attività (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di credibilità razionale”.

In conclusione, il nesso di causalità tra l’omessa adozione, da parte del medico, di misure atte a rallentare o bloccare il decorso della patologia e il decesso del paziente, sussiste allorché risulti accertato, secondo il principio di controfattualità, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica, che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l’evento non si sarebbe verificato o si sarebbe verificato in epoca posteriore o con modalità migliorative, anche sotto il profilo dell’intensità della sintomatologia dolorosa.

Nel caso specifico, secondo la Cassazione, il giudice a quo non ha fatto buon governo dei principi appena delineati.

La Suprema Corte ha quindi annullato la sentenza impugnata, senza rinvio nei confronti di uno dei due medici, per non aver commesso il fatto, e con rinvio alla Corte di appello di Roma nei confronti dell’altro, al fine di affrontare compiutamente i temi del nesso di causalità e della colpa omissiva del medesimo, secondo i principi di diritto indicati.

 

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