Casa di riposo chiamata a rispondere anche del tentato suicidio di un degente

L’obbligo di vigilanza e protezione di una persona degente presso un ospedale o una casa di riposo grava sulla struttura sanitaria indistintamente nei confronti di tutti i pazienti, siano gli stessi affetti da malattie mentali o fisiche, a prescindere dalla loro capacità o meno di intendere e di volere.

L’estensione e il contenuto di tale obbligo sono inoltre correlati alle circostanze del caso concreto. Questa è la posizione ribadita in più occasioni dalla giurisprudenza di legittimità ed espressa compiutamente con la sentenza n. 22331 del 22 ottobre 2014, la quale può fornire degli spunti consistenti, utili ad inquadrare le caratteristiche ed i confini dell’onere di vigilanza sui pazienti facente capo alle strutture socio sanitarie che li ospitano.

 

I familiari di un paziente rimasto ferito per un tentativo di suicidio chiedono i danni alla clinica

Nella pronuncia in parola viene portato all’attenzione della Corte di Cassazione il caso di un soggetto affetto da disturbi mentali che, per tale ragione, era ricoverato presso una clinica privata. Allontanatosi dalla questa struttura, e nel tentativo di suicidarsi, veniva investito da un treno subendo l’amputazione della mano destra. Il fratello del danneggiato, ritenendo responsabile la clinica per non aver correttamente vigilato sul proprio congiunto interdetto, in qualità di legale rappresentante di quest’ultimo, la conveniva in giudizio avanti il Tribunale di Nocera Inferiore onde sentirla condannare al risarcimento del danno.

La domanda veniva rigettata in primo grado sul presupposto che, al momento del fatto, la malattia del paziente non fosse tale da far ragionevolmente presagire un intento suicida. La decisione, impugnata dai soccombenti, veniva confermata dalla Corte d’Appello di Salerno, la quale riteneva che la Casa di cura avesse adottato tutte le misure idonee a prevenire atti autolesionistici del paziente e il suo allontanamento dalla clinica, dal momento che la struttura era recintata, aveva un custode, e che la vittima godeva di frequenti permessi di uscita per recarsi in famiglia. Il danneggiato, inoltre, al momento del fatto, era capace di intendere e di volere e, anche ad avviso dei giudici del gravame, la sua malattia non lasciava presagire il rischio di gesti autolesivi.

 

Gli obblighi del contratto di spedalità

Occorre innanzitutto premettere che è ormai costante l’affermazione secondo cui l’accettazione del paziente in una struttura deputata a fornire assistenza sanitario-ospedaliera, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto di prestazione d’opera atipico cosiddetto di “spedalità”, in base al quale la struttura in questione è tenuta ad una prestazione complessa, che non si esaurisce nell’effettuazione delle cure mediche e di quelle chirurgiche, generali e specialistiche, ma si estende a una serie di altri aspetti, quali la messa a disposizione di personale medico ausiliario e di personale paramedico, di medicinali e di tutte le attrezzature tecniche necessarie, nonché a prestazioni definite, in senso lato, “alberghiere”.

Secondo l’orientamento giurisprudenziale consolidato, quindi, la responsabilità della struttura socio sanitaria per i danni subiti dagli assistiti a causa dell’attività diagnostica o terapeutica ha carattere contrattuale, con la precisazione che l’obbligazione assunta dal nosocomio (pubblico o privato) comprende, ai sensi dell’art. 1228 c.c., anche il rischio derivante dall’inadempimento della prestazione sanitaria svolta dai soggetti terzi che assumono la veste di suoi ausiliari necessari, quindi di tutto il personale, medico e non, che lavorano alle dipendenze o svolgono la propria attività nell’ambito della struttura stessa.

Si tratta di una forma particolare di responsabilità contrattuale, denominata da “contatto sociale” in quanto nascente non da un “contratto”, bensì da un rapporto che si instaura tra due soggetti in virtù di un obbligo legale: si pensi, in particolare, al medico che è tenuto a salvaguardare la salute del paziente e ad operare affinché avvenga la guarigione in virtù di precise disposizioni di legge, nonché in forza del contratto stipulato con l’azienda ospedaliera.

 

La struttura sanitaria deve garantire anche l’incolumità dei pazienti

Dunque, in primo luogo la sentenza in esame ha il pregio di rievocare un principio già affermato dalla Cassazione, per la prima volta, più di trent’anni fa, secondo cui: “qualsiasi struttura sanitaria, nel momento stesso in cui accetta il ricovero di un paziente, stipula un contratto dal quale discendono naturalmente, ai sensi dell’art. 1374 c.c., due obblighi: il primo è quello di apprestare al paziente le cure richieste dalla sua condizione; il secondo è quello di assicurare la protezione delle persone di menomata o mancante autotutela, per le quali la protezione costituisce la parte essenziale della cura” (sentenza n. 6707 del 04.08.1987).

L’ospedale e la Casa di cura, pertanto, sono tenuti ad una prestazione strumentale e accessoria rispetto alla principale, la quale prevede la somministrazione delle cure necessarie a combattere la malattia, avente ad oggetto la salvaguardia dell’incolumità fisica del paziente evitando, altresì, che quest’ultimo infligga danni a terzi.

Detta posizione, come già detto, è risalente nel tempo ed emerge in numerosi provvedimenti giurisprudenziali sia di legittimità che di merito. Il quid pluris offerto dalla sentenza in esame riguarda i presupposti che devono sussistere affinché l’obbligo di vigilanza e protezione insorga.

 

L’obbligo di vigilanza vale anche per i degenti capaci di intendere e di volere

Se da una lato, è pacifico che l’estensione ed il contenuto dell’obbligo di vigilanza varino in funzione delle circostanze del caso concreto, divenendo tanto più stringenti quanto maggiore è il rischio che il degente possa causare o patire dei danni; dall’altro, la circostanza che il paziente sia capace di intendere o di volere, ovvero il fatto che non sia soggetto ad alcun trattamento sanitario obbligatorio, non esclude il suddetto obbligo, ma può incidere unicamente sulle modalità del suo adempimento.

Anche una persona perfettamente capace di intendere e di volere, infatti, può aver bisogno di vigilanza e protezione per evitare che si faccia del male (come nel caso di degente non autosufficiente); né può ritenersi che solamente le malattie mentali sopprimano la capacità di intendere e di volere; nè, infine, un malato di mente può essere considerato non pericoloso per sé o per gli altri semplicemente perché non ha perduto la capacità di intendere e di volere.

Nondimeno è pensabile che l’obbligo di vigilanza e protezione del malato sia dovuto unicamente al fine di prevenire alcuni rischi, e non altri, in quanto l’obbligo di protezione che scaturisce naturalmente dal contratto non è teleologicamente orientato: non va adempiuto, cioè, solo se si tratti di prevenire il rischio “A” od il rischio “B”, ma va adempiuto sempre, al fine di prevenire tutti i rischi potenzialmente incombenti sul degente, alla sola condizione che rientrino nello spettro della prevedibilità.

Le obbligazioni di assistenza e protezione facenti capo alla struttura socio sanitaria sono pertanto tutte destinate a personalizzarsi in relazione alla patologia del soggetto ricoverato, ma né la capacità di intendere e di volere, né l’assoggettamento del paziente ad un trattamento sanitario obbligatorio sono presupposti necessari affinché sorga l’obbligo di vigilanza.

 

Le motivazioni della Corte di merito

La Corte d’Appello di Salerno, inoltre, aveva rigettato la domanda proposta dal danneggiato ritenendo, comunque, che non fosse stato provato il nesso di causalità tra l’inadempimento contrattuale della clinica ed il pregiudizio da questi lamentato. Ma trattandosi, come sopra rammentato, di rapporto di natura contrattuale, ai fini della ripartizione dell’onere probatorio, il paziente dovrà abitualmente provare solo l’avvenuto inserimento nella struttura e che il danno si sia verificato durante il tempo in cui egli si trovava inserito nella stessa, quindi sottoposto alle cure o alla vigilanza del personale della clinica, mentre spetterà a quest’ultima dimostrare che l’evento dannoso è dipeso da causa a sé in alcun modo imputabile, e cioè di aver adempiuto la propria prestazione con la diligenza idonea. Diligenza che, ai sensi dell’art. 1176 c.c., comma 2, e a fronte di quanto indicato dagli Ermellini, consiste in un’adeguata sorveglianza dell’ospite, che sia o meno capace di intendere e di volere.

Nel caso di culpa in vigilando, peraltro, come del resto in qualsiasi ipotesi di colpa omissiva consistita nel non aver impedito un evento che si era obbligati ad impedire, l’avverarsi stesso dell’evento costituisce prova dell’esistenza del nesso di causa tra la condotta omissiva ed il danno.

La sentenza impugnata veniva dunque cassata con rinvio ad altra sezione della Corte d’Appello di Salerno, la quale doveva attenersi al principio di diritto: “Il contratto di ricovero produce, quale effetto naturale ex art. 1374 c.c., l’obbligo della struttura sanitaria di sorvegliare il paziente, in modo adeguato rispetto alle sue condizioni, al fine di prevenire che quegli possa causare danni a terzi o subirne. La mera circostanza che il paziente sia capace di intendere o di volere, ovvero il fatto che non sia soggetto ad alcun trattamento sanitario obbligatorio, non esclude il suddetto obbligo, ma può incidere unicamente sulle modalità del suo adempimento”.

 

I pazienti con problemi psichiatrici

Volgendo ora lo sguardo, più in particolare, ai pazienti con problemi psichiatrici, la Corte di Cassazione ha più volte affermato che la configurabilità di un dovere di sorveglianza a carico del personale sanitario addetto al reparto, e della conseguente responsabilità risarcitoria per i danni provocati dal ricoverato, presupponga soltanto la prova della incapacità di intendere e di volere del soggetto.

Sussiste quindi, in generale, “inadempimento della struttura stessa nel vigilare sulla sicurezza del soggetto in menomate condizioni di capacità di intendere e di volere, poiché l’ospedale è tenuto a spiegare un atteggiamento di protezione differenziato, a seconda della patologia lamentata dalla persona ricoverata, sin dalla fase di primo intervento” (Cass. sez. 3, Sentenza n. 10832 del 16/05/2014). A fronte, dunque, dell’accertata incapacità di intendere e di volere del paziente, grava sulla struttura sanitaria l’onere di dimostrare la prova liberatoria di aver adottato, nel caso di specie, tutte le cautele richieste volte ad evitare che si verificasse l’evento dannoso.

E’ quindi la condizione di salute del paziente che impone alla struttura sanitaria di svolgere, tramite i suoi dipendenti, i compiti di cura, assistenza e sorveglianza calibrati a quella specifica condizione “psichiatrica”, senza alcuna possibilità di ritenere i dipendenti dell’istituto legittimati ad un minor controllo di sorveglianza del soggetto, in relazione ad un’asserita non prevedibilità dell’evento (ad esempio il suicidio) e, soprattutto, alla sua inevitabilità.

 

Struttura sanitaria responsabile anche per i danni cagionati dal paziente terzi

La giurisprudenza ha ritenuto altresì configurabile, nell’ipotesi in cui il paziente incapace di intendere e di volere ricoverato presso una struttura sanitaria commettesse un illecito, una responsabilità ex art. 2047 c.c., con la conseguenza che del danno risponderebbe colui che era tenuto alla sua sorveglianza, salvo che questi provi l’inevitabilità del fatto lesivo ed a nulla rilevando la diligenza impiegata nell’esercizio del dovere di custodia. Tale norma, invero, prospetta una presunzione di responsabilità di colui che si trova ad esercitare la custodia di un soggetto incapace in forza di una previsione di legge, di una convenzione negoziale, ovvero di una libera scelta.

Si tratta, sostanzialmente, di un’ipotesi di responsabilità oggettiva, cosicché la dimostrazione della diligente custodia da parte del sorvegliante diventa insufficiente a liberarlo da responsabilità, rilevando unicamente la prova della concreta impossibilità materiale di intervenire ad impedire il fatto risultando lo stesso estraneo alla sua sfera di controllo.

Va sottolineato che il dovere di vigilanza, comunque, dev’essere rapportato a diverse circostanze (di tempo, di luogo, di ambiente, di pericolo) ed al grado e alla natura dell’incapacità del sorvegliato, non essendo richiesta al sorvegliante un’ininterrotta presenza fisica accanto a questi.

 

Il caso del suicidio o tentato suicidio

Esulano dall’alveo di operatività dell’art. 2047 c.c. le ipotesi nelle quali l’incapace, anziché arrecare un danno a terzi, sia rimasto egli stesso vittima di un’azione illecita, ovvero si sia autocagionato delle lesioni; e ciò ancorché il sorvegliante non abbia vigilato prudentemente. Alla norma in esame, invero, la dottrina e la giurisprudenza riconoscono rilevanza esclusivamente esterna al rapporto custode-incapace, nel senso di configurare in capo al primo un dovere verso i terzi e non già nei confronti dello stesso incapace.

Del resto non potrebbe essere altrimenti, se non a costo di elidere la ratio sottesa all’art. 2047 c.c., da ravvisare nell’intenzione del legislatore di favorire la risarcibilità del danno provocato ad una vittima incolpevole, ad opera di soggetti nei confronti dei quali non sarebbe altrimenti possibile od agevole esperire l’azione risarcitoria.

A fronte di atti di autolesionismo posti in essere dall’incapace, si rientrerà nell’ambito delle condotte rispetto alle quali il sorvegliante sarà chiamato a rispondere ai sensi dell’art. 1218 c.c., quindi a titolo di responsabilità contrattuale, come in tutti quei casi, messi in risalto dalla cronaca, in cui il paziente ricoverato presso una struttura sanitaria o assistenziale riesce a portare a termine il proprio intento suicidario.

AVV. UMBERTO VIANELLO

FORO DI VENEZIA