La valutazione del rispetto delle linee guida nei casi di malasanità

Le linee guida vanno rispettate dal medico non solo nella fase dell’intervento chirurgico ma anche nelle fasi successive e in tutto il decorso ospedaliero del paziente.

A ribadire questo principio fondamentale nei casi di malpractice sanitaria la Corte di Cassazione, con la sentenza 11719/21 depositata il 29 marzo 2021 e relativa a un procedimento in capo a un ginecologo per l’errata esecuzione di un’interruzione di gravidanza.

 

Medico condannato per lesioni colpose

Più precisamente, il dottore era accusato del reato di lesioni colpose ai danni di una donna, commesso a Porretta Terme il 27 luglio 2012: quale medico ospedaliero, nell’eseguire un intervento di interruzione volontaria della gravidanza alla tredicesima settimana, adottando in tale frangente una tecnica inappropriata, le aveva cagionato la persistenza intrauterina di residui trofoblastici abortivi, definitivamente asportati solo in un secondo tempo, il 10 settembre 2012, il che aveva comportato l’incapacità per la paziente di attendere alle proprie ordinarie occupazioni per un periodo pari a 46 giorni.

Il Tribunale di Bologna lo aveva ritenuto colpevole, condannandolo, ma la Corte d’Appello felsinea, con pronunciamento del 2019, riformando la sentenza di prime cure, lo aveva dichiarato non punibile ai sensi dell’art. 3 D.L. n. 158/2012, revocando conseguentemente le statuizioni civili disposte in primo grado a suo carico.

 

La Corte di merito, pur riconoscendo la natura colposa della condotta del dottore, aveva escluso  che nello specifico sai potesse parlare colpa “grave”, ravvisando unicamente profili di colpa lieve sotto la specie dell’imperizia e della negligenza e individuandoli nell’incompleta esecuzione dell’intervento, benché quest’ultimo fosse stato correttamente eseguito.

I giudici territoriali avevano inoltre escluso la presenza di difformità rispetto alle linee guida riferibili all’intervento in questione. In forza di ciò, ed in applicazione dell’allora vigente disciplina introdotta dal D. L. n. 158/2012, convertito con modifiche nella legge n. 189/2012 (la cosiddetta Legge Balduzzi), era stato pertanto escluso il raggiungimento del grado di colpa penalmente rilevante: in base all’articolo 3, comma 1, di questa legge, “l’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve».

 

Le fasi seguenti l’operazione chirurgica

La danneggiata ha proposto ricorso per Cassazione contestando, in estrema sintesi, l’esclusione della “colpa grave” in capo all’imputato da parte della Corte di merito, che nell’esaminare il grado della colpa del medico si sarebbe limitata ad analizzarne la condotta nel corso dell’operazione, omettendo invece di considerare (come invece aveva fatto il primo giudice) sia il cosiddetto “curettage” della cavità intrauterina, il “raschiamento”, sia la successiva visita ginecologica con esplorazione manuale.

Ambedue queste azioni, sosteneva la ricorrente, erano state evidentemente poste in essere in modo grossolanamente negligente, se é vero che la paziente, la notte dopo l’intervento, aveva espulso l’intero feto e che, in epoca successiva, erano stati rinvenuti su di lei da altri sanitari consistenti residui trofoblastici. Proprio con riguardo a questi aspetti, lamentava la donna, la Corte territoriale avrebbe omesso di confrontarsi con le linee guida accreditate dalla comunità scientifica.

La Suprema Corte le ha dato pienamente ragione. I giudici del Palazzaccio precisano in primis che il ricorso non è inammissibile per carenza di interesse. “Deve ravvisarsi – premettono gli Ermellini -, in capo alla parte civile, la sussistenza di un interesse concreto e attuale a ricorrere, in vista del conseguimento di un risultato per essa vantaggioso: l’esclusione della colpa grave in capo all’imputato, oltre a implicare il suo proscioglimento, ha avuto come conseguenza la revoca delle statuizioni civili in favore dell’odierna parte civile ricorrente”. Interesse che non viene meno per effetto della prescrizione del reato intervenuta medio tempore, “(prescrizione) che non riverbera conseguenze sulla pretesa risarcitoria azionata nel presente giudizio”.

 

Come va stabilita la colpa grave

Ma oltre che ammissibile, secondo la Cassazione il ricorso è anche fondato. La Suprema Corte ricorda che, “al fine di distinguere la colpa lieve dalla colpa grave”, possono essere utilizzati i seguenti parametri valutativi della condotta tenuta dall’agente: la misura della divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi: la misura del rimprovero personale sulla base delle specifiche condizioni dell’agente; la motivazione della condotta; la consapevolezza o meno di tenere una condotta pericolosa.

Più di recente – proseguono gli Ermellini – si é poi specificato che nel giudizio sulla gravità della colpa deve tenersi conto – oltre che delle specifiche condizioni del soggetto agente, del suo grado di specializzazione e della situazione specifica in cui si é trovato ad operare – della natura della regola cautelare violata, in quanto l’eventuale natura elastica della stessa, indicando un comportamento determinabile in base a circostanze contingenti, incide sulla esigibilità della condotta doverosa omessa, richiedendo il previo riconoscimento delle stesse da parte dell’agente”.

 

I giudici devono tenere conto di tutte le azioni affidate al sanitario

Premesso questo, i giudici del Palazzaccio entrano nel caso specifico, osservando che, “vuoi per la qualificazione professionale dell’imputato, vuoi per la natura routinaria delle operazioni a lui affidate, vuoi per le conseguenze lesive e dolorose a carico della paziente che ne sono derivate (protrattesi per diverse settimane), la Corte territoriale avrebbe dovuto tenere conto di tutte le singole azioni affidate al dottore, ed in particolare avrebbe dovuto considerare non solo l’intervento di interruzione volontaria della gravidanza in sé, ma tutte le attività di controllo che ne sono seguite, e che all’intervento stesso erano strettamente legate sotto il profilo funzionale”: dunque,  l’esecuzione del curettage (che evidentemente andava approfondita dai giudici dell’appello), e anche la successiva visita di controllo con esplorazione manuale.

La Cassazione evidenzia poi come la notazione contenuta nella sentenza impugnata, secondo la quale “il perimetro degli addebiti dev’essere circoscritto (giusta editto imputativo) a quanto accaduto “nel corso di intervento di interruzione volontaria della gravidanza”, abbraccia l’intera attività del sanitario collegata all’esecuzione dell’intervento e dunque non può valere ad escludere, dalla valutazione della condotta tenuta dall’imputato, né il curettage (che oltretutto viene eseguito in occasione dell’intervento), né le attività di controllo da lui espletate sulla stretta attività operatoria, atteso che la negligenza dell’imputato nella fase di controllo ha prodotto ulteriori effetti dannosi sulla paziente, che costituiscono a loro volta conseguenza delle modalità esecutive dell’intervento”.

Inoltre, la Suprema Corte puntualizza che “il riferimento complessivo all’intera attività del sanitario correlata all’intervento oggetto di addebito non può certo integrare una contestazione qualificabile come “fatto nuovo” o come “fatto diverso” ai fini dell’art. 521 cod. proc. pen. e determinare un’interferenza sull’esercizio del diritto di difesa: é noto infatti che, in tema di reati colposi, non sussiste la violazione del principio di correlazione tra l’accusa e la sentenza di condanna se la contestazione concerne globalmente la condotta addebitata come colposa, essendo consentito al giudice di aggiungere agli elementi di fatto contestati altri estremi di comportamento colposo o di specificazione della colpa, emergenti dagli atti processuali e, come tali, non sottratti al concreto esercizio del diritto di difesa”.

In conclusione, gli Ermellini convengono con la parte civile ricorrente nel rilevare come la Corte di merito si sia erroneamente confrontata con la questione dell’aderenza del comportamento dell’imputato alle linee guidaunicamente con riguardo alla stretta fase dell’intervento di interruzione volontaria della gravidanza, ma non lo ha fatto con riferimento alle fasi del curettage e della successiva visita di controllo, ed é noto che il grado della colpa assume rilievo potenzialmente scriminante, in subiecta materia, solo allorquando l’esercente la professione sanitaria si sia attenuto alle linee guida e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non anche quando se ne sia discostato”.

Di qui dunque l’annullamento della sentenza impugnata agli effetti civili, con rinvio, per nuovo giudizio, al giudice civile competente per valore in grado d’appello.

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