Il paziente deve dimostrare il “nesso di causa”, il medico la causa “imprevedibile ed inevitabile”

Con l’importante sentenza n. 5487/2019, depositata il 26 febbraio 2019, la Corte di Cassazione ha fatto chiarezza su una delle questioni più di battute e controverse nei giudizi relativi a responsabilità medica, l’onere della prova.

Deceduto un’ora dopo essersi rivolto alla Guardia Medica

Il caso riguarda il decesso di un veneziano avvenuto nel 2009 a seguito di un malore che l’aveva colto mentre era in auto con la moglie e la figlia.

La vittima, tuttavia, era stata visitata neanche un’ora prima dalla guardia medica di Caorle lamentando un dolore al fianco e all’emicostato sinistri, ma era stato rimandato a casa con la mera prescrizione di un antidolorifico.

Non solo: nei giorni precedenti si era rivolto altre due volte allo stesso presidio medico, e anche in quelle circostanze non venne disposto alcun accertamento più approfondito.

I familiari hanno presentato querela contro ignoti, ma il procedimento penale è stato archiviato sulla scorta delle conclusioni del consulente medico legale nominato dalla Procura di Venezia.

Nella consulenza si rilevava in effetti come l’invio del paziente presso il Pronto Soccorso dell’ospedale cittadino, struttura peraltro ubicata nello stesso edificio del presidio di Guardia Medica, “avrebbe quantomeno permesso di defibrillare il paziente e quindi di consentirgli maggiori probabilità di sopravvivenza”, ma si concludeva asserendo che “la grandezza statistica di tale probabilità, da un punto di vista penalistico, non assurgeva ai richiesti parametri della «ragionevole certezza» dell’esito salvifico, potendo, nondimeno, “trovare ampia dignità in responsabilità civile, a fronte dell’assunto giuridico del cosiddetto «più probabile che non»”.

 

La causa civile per malpractice medica

I familiari hanno quindi citato giudizio innanzi al tribunale lagunare civile la Azienda Socio-Sanitaria n. 10 del Veneto Orientale affinché fosse riconosciuta responsabile del decesso del loro congiunto, concausato dal proprio personale operante presso la guardia medica, e condannata a risarcire i danni.

In primo grado il giudice ha accolto la domanda risarcitoria, senza rinnovare la Ctu, ma la Corte d’Appello di Venezia, a cui l’Aulss n. 10 aveva appellato la sentenza, ha riformato la decisione, escludendone la responsabilità. Secondo i giudici d’appello, il Tribunale aveva attribuito rilevanza causale “al fatto della mancata presenza del paziente presso il Pronto Soccorso al momento dell’episodio, presumibilmente ischemico, che lo condusse al decesso e, quindi, al fatto del mancato utilizzo tempestivo del defibrillatore”, sicché l’omissione imputata ai sanitari del presidio di guardia medica “non si è inserita nella serie causale che ha condotto all’evento di danno, ma si configura come una sorta di «occasione mancata», riferita al luogo di soccorso in collegamento con il mancato utilizzo del defibrillatore”, ovvero una circostanza “priva di efficacia causale o concausale”.

La Corte d’Appello ha inoltre sottolineato come non vi sarebbe riscontro probatorio circa la presenza di personale di pronto soccorso pronto a intervenire immediatamente con il defibrillatore e, soprattutto, come non fosse dato sapere se il suo utilizzo “sarebbe stato salvifico”, e ciò anche in ragione del fatto che “il decesso è stato quanto mai improvviso e repentino”.

 

Il ricorso per Cassazione

Ed è appunto contro quest’ultimo pronunciamento che i familiari della vittima hanno proposto ricorso per Cassazione, con un unico motivo proposto ai sensi dell’art. 360, comma 1, n. 3), cod. proc. civ., deducendo “violazione o falsa applicazione di norme di diritto in relazione agli artt. 1218, 1176, comma 2, e 2697 cod. civ.”, oltre che “del principio della vicinanza dell’onere della prova in ambito di responsabilità civile del medico“.

In buona sostanza, i ricorrenti lamentavano il fatto che la Corte d’Appello non si sarebbe curata di accertare se la diligenza dei sanitari della Guardia Medica fosse stata provata (come era suo onere) dalla stessa struttura, realizzando così una prima violazione del principio della vicinanza della prova, e ciò, oltretutto, avendo la controparte evidenziato quali fossero i profili di negligenza imputati ad essi: “costoro infatti – lamentano i congiunti della vittima – si limitarono chi a consigliare un controllo del medico curante (eventualmente anche per un’impegnativa di elettrocardiogramma), chi invece a somministrare una terapia con antinfiammatori senza disporre essi stessi l’elettrocardiogramma, o un rilievo per la Tropomina 1, oppure l’emo-gasanalisi, mostrando così di reputare “non grave né urgente la situazione clinica del paziente”.

Nel ricorso si evidenziava altresì come, mentre la parte attrice, dopo aver provato il “contatto sociale” tra il paziente e la struttura, avrebbe anche evidenziato che la prescrizione – da parte di uno dei sanitari che ebbero in cura il paziente – di accertamenti più approfonditi, al fine di scongiurare la presenza di una patologia cardiaca, avrebbe evitato la morte del proprio caro per attacco ischemico, la struttura non aveva fornito la prova che all’esito della loro esecuzione “nulla sarebbe stato riscontrato sotto il profilo cardiologico”.

In conclusione, poiché la morte del paziente fu causata da un problema cardiaco e poiché i ricorrenti “hanno sempre affermato che l’esecuzione degli esami omessi avrebbe consentito una diagnosi tempestiva e permesso di monitorare la situazione, evitando la morte per ischemia”, sarebbe spettato alla convenuta “provare che la morte sarebbe egualmente avvenuta oppure che la sua causa andava rinvenuta in altro evento imprevisto e/o imprevedibile. E ciò, a maggior ragione, a fronte delle risultanze di una consulenza secondo cui gli accertamenti diagnostici omessi e l’utilizzo del defibrillatore il giorno della morte avrebbero consentito la sopravvivenza del paziente, secondo la regola “del più probabile che non”.

 

La Suprema Corte ricorda i principi dell’onere della prova

La Cassazione, nella sua sentenza, coglie l’occasione per ricordare quali siano i principi affermati dalla Suprema Corte in tema di responsabilità per attività medico-chirurgica: “Si è sancito che, nei giudizi risarcitori da responsabilità sanitaria, si delinea un duplice ciclo causale: l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle.

Il primo deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo dal debitore/danneggiante. Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione”.

Pertanto, “la causa incognita resta a carico dell’attore relativamente all’evento dannoso, resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere. Se, al termine dell’istruttoria, resti incerta la causa del danno o dell’impossibilità di adempiere, le conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano, rispettivamente, sull’attore o sul convenuto.

Il ciclo causale relativo alla possibilità di adempiere acquista rilievo solo ove risulti dimostrato il nesso causale fra evento dannoso e condotta del debitore. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) è causalmente riconducibile alla condotta dei sanitari sorge per la struttura sanitaria l’onere di provare che l’inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dall’attore, è stato determinato da causa non imputabile”.

Nel caso specifico, dunque, gli eredi del paziente dovevano dimostrare che l’omissione addebitata ai sanitari fosse stata “più probabilmente che non” la causa del decesso, ovvero, che l’intervento omesso avrebbe “più probabilmente che non” scongiurato l’evento letale.

Da questo punto di vita, tuttavia, gli Ermellini asseriscono che “non coglie nel segno la censura dei ricorrenti secondo cui, nei giudizi per “malpractice” sanitaria, l’incertezza sulla sussistenza del nesso causale tra evento dannoso e condotta dei sanitari grava sul presunto danneggiante (struttura/medico) e non sul paziente”.

 

Le errate valutazioni delle Corte d’Appello

Tuttavia, la Suprema Corte aggiunge anche che la sentenza impugnata è “egualmente incorsa in una falsa applicazione delle norme in tema di accertamento del nesso causale, avendo operato – erratamente – una “segmentazione” della complessiva condotta omissiva della struttura sanitaria, indicata dagli attori come potenzialmente idonea a cagionare il decesso”.

In estrema sintesi, secondo i giudici della Cassazione la Corte Lagunare avrebbe incentrato la sua valutazione esclusivamente sull’ultimo episodio, quello del giorno del decesso, nel quale l’uomo si rivolse ai medici del presidio della Guardia Medica di Caorle, limitando la loro indagine alla verifica del fatto che, se fosse stato prontamente inviato al Pronto Soccorso, sarebbe stato possibile sottoporlo ad un intervento “salvifico”, mediante defibrillazione.

In realtà, osserva la Suprema Corte, si tratta solo di un singolo episodio, inserito in una sequenza più ampia, considerato che il paziente si era rivolto ai sanitari della stessa struttura altre due volte nei giorni immediatamente precedenti, lamentando anche in quei casi “dolore al fianco sinistro anche da digitocompressione dell’emicostato sinistro”.

Ma in entrambe le circostanze, “il solo intervento praticato consistette nella somministrazione in via intramuscolare di un antidolorifico, con prescrizione di un controllo dal medico curante, senza che si fosse reputato necessario disporre ulteriori accertamenti di natura cardiologica”.

Secondo gli Ermellini, pertanto, è errato ritenere, come ha fatto la decisione impugnata, la mancata presenza del paziente presso la struttura di Pronto Soccorso come una mera “occasione mancata“, aggiungendo anche che essa non si sarebbe inserita nella serie causale che ha condotto all’evento di danno”. “Quello indicato – recita la sentenza della Cassazione – è stato solo l’ultimo anello di una catena di omissioni che andavano tutte adeguatamente indagate, specie di fronte delle risultanze della consulenza tecnica disposta in sede penale, ritenuta, peraltro, sufficiente dal primo giudice per l’accoglimento della domanda risarcitoria.

E se tale conclusione era stata formulata con riferimento al solo (e terminale) episodio del 24 maggio 2009, la sua attendibilità risultava, vieppiù, ipotizzabile alla luce di una ricostruzione non “atomistica” dell’intera vicenda, accreditando l’idea che la tempestiva sottoposizione del paziente ad accertamenti più approfonditi avrebbe potuto scongiurarne il decesso”.

In conclusione, per la Suprema Corte la Corte di Appello di Venezia, come contestato dai ricorrenti, non ha fatto corretta applicazione delle norme in tema in tema di accertamento del nesso causale tra condotta ed evento, operando una “indebita parcellizzazione dei singoli episodi in cui si articolava l’unitario contegno omissivo addebitato alla struttura sanitaria, ignorando del tutto i due che hanno preceduto quello del 24 maggio 2009, sul quale ha concentrato la propria attenzione, disattendo, per giunta, le risultanze di un elaborato (quello predisposto in sede penale) che offriva elementi idonei a riscontrare positivamente l’ipotesi della sussistenza del nesso causale, senza fare neppure ricorso ad un’ulteriore indagine tecnica che potesse affiancare, integrandola, la prima”.

Il ricorso è stato pertanto accolto, con rinvio a diversa sezione della Corte di Appello di Venezia, affinché decida la causa nel merito, attenendosi ai principi sopra meglio identificati.